Бесплодие – это клинический диагноз. То есть он устанавливается на основании жалобы – отсутствия беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацепции. Последующие анализы и обследования назначают, чтобы уточнить фактор бесплодия. Это необходимо и для назначения лечения, и для подбора программы ЭКО.
Бесплодие неясного генеза (идиопатическое) ранее составляло примерно 15 % от всех случаев. Сейчас этот показатель ниже – около 8 %, что связано с усовершенствованием способов диагностики.
Мужской фактор составляет около 40 % от всех случаев бесплодия. Основное обследование, на которое направляется мужчина после консультации по поводу бесплодия, – спермограмма. Это простое и быстрое исследование, поэтому его стоит провести в первую очередь.
Объем эякулята, вязкость, скорость разжижения, цвет, запах, уровень ph.
Наличие сперматозоидов в эякуляте.
Общая доля живых (подвижных, движущихся прямо) сперматозоидов.
Морфология (правильность строения сперматозоидов).
Наличие агглютинации (слипания сперматозоидов), агрегации (обездвиживания сперматозоидов в результате их скопления вокруг включений слизи).
Наличие клеток различных типов (лейкоцитов, эритроцитов и т. д.)
По результатам спермограммы можно сделать вывод о способности к естественному зачатию либо, в случае снижения показателей, о возможности зачатия при ЭКО. Также характер отклонений от нормы помогает врачу дать рекомендации для улучшения показателей. Обычно эти рекомендации касаются образа жизни, исключения вредных факторов и приема комплексных витаминов. В некоторых случаях назначаются гормональные препараты.
Показатели спермограммы без отклонений, мужской фактор бесплодия отсутствует. Можно проводить классическую программу ЭКО.
Показатели спермограммы снижены, но не критично. Нужно попытаться улучшить их, проконсультировавшись с врачом-андрологом и выполняя его рекомендации. После этого можно будет пересдать анализ (примерно через 1 месяц). Это повысит шансы на успешное оплодотворение в программе ЭКО.
Показатели спермограммы серьезно снижены, можно говорить о мужском факторе бесплодия. Но если есть 2 % живых подвижных сперматозоидов с правильным строением, значит, возможно оплодотворение в условиях клиники (проведение классического ЭКО). Для повышения вероятности успешного ЭКО нужно также выполнять рекомендации врача для улучшения показателей.
Здоровых подвижных сперматозоидов с правильным строением крайне мало. Большинство сперматозоидов неподвижны (астенозооспермия) или имеют дефекты строения (тератозооспермия). Скорее всего, терапевтическое лечение не поможет значительно улучшить результаты. Можно провести ЭКО с ИКСИ, когда всего один сперматозоид с помощью иглы вводят прямо в яйцеклетку.
Полная азооспермия – в эякуляте вообще нет сперматозоидов. В этом случае рекомендуется повторить исследование. Если повторный результат будет таким же, нужно уточнить вид азооспермии.
Это исследование рекомендуется выполнять для уточнения диагноза при азооспермии. Операция может выполняться несколькими способами, но суть одна: с помощью полой иглы забирается содержимое яичка. Во всех случаях операция быстрая, малотравматичная, не требует наложения швов, выполняется в состоянии медикаментозного сна (внутривенный наркоз длительностью менее 30 минут).
Результат исследования позволяет определить вид азооспермии:
Секреторная азооспермия: сперматозоиды вообще не вырабатываются.
Причина может быть в генетическом или хромосомном заболевании, которое больше никак не проявляет себя, в перенесенных в детстве инфекционных заболеваниях, если они протекали с осложнениями.
Экскреторная азооспермия: в яичках (семенных канальцах) вырабатываются сперматозоиды, но по каким-то причинам они не попадают в эякулят.
Причина непроходимости семявыносящих каналов может быть в спайках, образовавшихся после воспалительного заболевания, травме, неудачно проведенной операции по удалению паховой грыжи и т. д.
Тактика лечения зависит от результата исследования. В первом случае рекомендуются дополнительные обследования, в т. ч. генетические. Но чаще всего приходится говорить о том, что это состояние необратимо. Тогда можно выбрать донорскую программу ЭКО.
Во втором случае можно попытаться провести лечение (то есть операцию для восстановления проходимости семявыносящего канала) либо получить сперматозоиды путем аспирации напрямую из яичка и провести ЭКО с ИКСИ.
Мужское бесплодие также может иметь идиопатический характер (то есть причину установить не удается). Но с развитием диагностики, особенно генетической, таких случаев становится меньше.
Диагностика женского бесплодия гораздо сложнее, так как проблемы могут возникнуть на разных этапах: от овуляции до прикрепления оплодотворившейся яйцеклетки в матке и развития эмбриона.
УЗИ не дает достаточно четкой картины состояния репродуктивной системы. К примеру, спайки маточных труб на УЗИ увидеть невозможно. Размер яичников или наличие кист также еще не дает полной картины гормонального фона. Поэтому для уточнения любого диагноза после УЗИ назначают дополнительные обследования.
АМГ (антимюллеров гормон). Позволяет оценить овариальный резерв.
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и эстрадиол. Это гормоны, участвующие в созревании яйцеклетки.
ЛГ (лютеинизирующий гормон). Стимулирует выход созревшей яйцеклетки и превращение остаточного фолликула в желтое тело – временный орган внутренней секреции, который вырабатывает прогестерон – основной гормон второй фазы цикла.
Пролактин. Его повышение может вызывать торможение овуляции и тем самым препятствовать наступлению беременности.
Тестостерон. В норме вырабатывается в организме женщины в небольшом количестве. При повышении может негативно сказываться на репродуктивной функции.
Оценивать результаты анализов гормонов нужно в комплексе с данными остальных исследований, а также вместе с анамнезом пациентки. Само по себе превышение или снижение уровня одного из гормонов еще не подтверждает диагноз.
Это инвазивное исследование, цель которого – определить, проходимы ли маточные трубы. Этот парный орган играет одну из главных ролей при зачатии: в одной из труб происходит слияние яйцеклетки со сперматозоидом и затем продвижение ее в полость матки. Трубы изнутри покрыты особым эпителием с ворсинками. Движение ворсинок проталкивает яйцеклетку только в одном направлении – к матке. Сами трубы, как и матка, – это мышечный орган, они обладают способностью к перистальтике (сокращению), что тоже обеспечивает продвижение.
Диаметр просвета труб всего от 0,2 до 0,5 см. Поэтому при воспалительных процессах или эндометриозе, когда образуются спайки, трубы могут оказаться полностью непроходимыми. Тогда зачатие естественным путем невозможно.
Из-за малого размера спаек их невозможно визуализировать при УЗИ, поэтому для исследования применяют контрастное вещество. Его вводят в полость матки (через шейку) под давлением, а затем делают рентгеновский снимок. Если контрастная жидкость проходит сквозь трубы или одну из них, на снимке будет видна картина разлития вещества в брюшной полости. Если же обе трубы непроходимы, то вещество будет определяться только в полости матки.
Контрастное вещество, которое вводится под давлением, может механическим путем нарушить целостность небольших спаек и тем самым процедура окажет лечебный эффект.
Это еще одно инвазивное обследование, которое совмещает диагностическую и лечебную функцию.
Процедуру проводят под наркозом. Эндоскоп вводят в полость матки через шейку. С помощью инструмента:
Для успешного зачатия нужна не только достаточная толщина эндометрия во второй фазе цикла. Также имеет значение его структура: если в полости матки есть новообразования, то либо оплодотворившаяся яйцеклетка не прикрепляется, либо эмбрион погибает на ранних сроках. Гистероскопия помогает выявить эти причины бесплодия или неудач при ЭКО.
Гиперплазия эндометрия – патологическое разрастание внутренней оболочки полости матки. Это одна из вероятных причин как бесплодия, так и многочисленных неудачных попыток ЭКО.
В норме толщина эндометрия во второй фазе цикла должна быть от 8 до 12 мм. При сниженной толщине эндометрия оплодотворившаяся яйцеклетка гибнет, так как ей не хватает питания. Но толщина больше нормы также является аномальной. В этом случае беременность не развивается по той же самой причине, так как чрезмерно разросшаяся ткань эндометрия недостаточно богата кровеносными сосудами.
Эндометрий – гормонозависимый вид ткани, поэтому для диагностики причин его разрастания нужно проводить не только биопсию, но и обязательно контролировать уровень половых гормонов в крови.
Эндометрий для биопсии забирается так же, как и частицы новообразований при гистероскопии. Эти два исследования могут проводиться одновременно. Разница между ними состоит только в типе исследуемой ткани.
Результаты УЗИ матки – только повод для более тщательного обследования, так как визуализации с помощью ультразвука недостаточно. Для уточнения диагноза обычно назначают инвазивное обследование.
Это обследования, которые в равной степени могут назначаться мужчинам и женщинам. Появление доступных генетических тестов снизило частоту диагноза «бесплодие неясного генеза». То есть часть тех случаев, что ранее относились к «неясным», были диагностированы как генетические либо хромосомные аномалии.
В каких случаях такие тесты назначают будущим родителям?
Анализы могут включать в себя выявление АФС (антифосфолипидного синдрома) или наследственной тромбофилии у женщины, синдрома Кляйнфельтера у мужчины, исследование кариотипа (хромосомного набора будущих родителей) и т. д. В каждом случае набор анализов подбирается индивидуально.
Эти тесты имеют отношение к здоровью родителей и к диагнозу «бесплодие», но никак не относятся к предотвращению рождения ребенка с наследственным заболеванием.
Поиск истинной причины бесплодия крайне важен и для лечения, и для проведения ЭКО. Зная причину, врач-репродуктолог может подобрать соответствующую программу лечения. Тогда удастся избежать заведомо неудачных попыток и получить результат – долгожданную беременность – уже в ближайшем будущем.
Врачи-репродуктологи
Наши сотрудники стояли у истоков развития репродуктивной медицины в России и известны во всем мире как профессионалы высокого уровня
